Bør vi spise mindre rødt kjøtt?

Av Lars T. Fadnes, Erik Kristoffer Arnesen og Dagfinn Aune.
(Kronikken ble første gang publisert i Tidsskriftet 24. juni 2020).

De nye systematiske oversiktsartiklene om rødt og bearbeidet kjøtt viser at en reduksjon i inntaket av bearbeidet kjøtt på 21 g per dag er forbundet med en relativ risikoreduksjon for tidlig dødsfall på 8 % (1). Gjennomsnittlig inntak i Norge er imidlertid mer enn tre ganger så høyt (ca. 70 g/dag) (2), og en reduksjon som tilsvarer et gjennomsnittlig norsk inntak er forbundet med en relativ risikoreduksjon for tidlige dødsfall på rundt 35 % (1, 3). For en 50 g reduksjon av rødt ubearbeidet kjøtt vises det til en reduksjon av tidlige dødsfall på 7 %.

Optimalisering av befolkningens kosthold globalt er antatt å kunne forebygge 11 millioner dødsfall årlig og 255 millioner tapte leveår (4). Kostholdsfeltet er imidlertid en jungel av publisert materiale som kan overvelde både klinikere og til og med forskere, for ikke å snakke om journalister og forbrukere. Bare i 2018 ble det publisert mer enn 60 000 vitenskapelige artikler indeksert i Medline/PubMed om kosthold og ernæring. Heldigvis er det i metaanalyser oppsummert forskning på hvilken betydning ulike matvarer har for risiko for ulike sykdommer og tidlige dødsfall. Effekten av frukt og grønnsaker, fullkorn og raffinerte kornprodukter, nøtter, belgvekster, fisk, egg, melkeprodukter, rødt kjøtt og sukret drikke har blitt sammenfattet (1, 3, 5)(5–7).

Imidlertid kommer det iblant også metaanalyser med metodiske svakheter og problematiske fortolkninger som kan ha negative helsekonsekvenser hvis de omsettes til helsepolitikk. En nylig publisert serie av systematiske oversiktsartikler om rødt og bearbeidet kjøtt fra gruppen Nutritional Recommendations Consortium (NutriRecs) er et godt eksempel på dette (1). Denne satte i gang en debatt om hvordan kostholdsstudier skal fortolkes.

Mange ekskluderte studier

NutriRecs ekskluderte i sin metaanalyse en rekke av de mest anerkjente studiene som har blitt inkludert i tidligere metaanalyser med samme utfallsmål (8). Særlig er svært mange store kohortstudier på feilaktig grunnlag blitt ekskludert fra analysene av hvilken effekt ubearbeidet rødt kjøtt har på dødelighet, hjertesykdom, tarmkreft og type 2-diabetes, men også på andre utfall (bl.a. er studien European Prospective Investigation into Nutrition and Cancer, UK Biobank utelatt).

Videre presenterte ikke NutriRecs et eneste balansediagram (forestplot), som anses som essensielle i metaanalyser. Dette gjør det tidkrevende å finne ut av hvilke studier som er inkludert i hver analyse og gjør artiklene lite transparente. De brukte verktøyet GRADE til å gradere kvaliteten på evidensgrunnlaget, og konkluderte med at det var lav grad av evidens (1). På grunn av dette, og fordi risikoreduksjonen forbundet med en liten reduksjon i kjøttinntak ble ansett som liten, kom et «ekspertpanel» bestående av artikkelforfatterne frem til den overraskende anbefalingen om at kjøttinntaket hos folk flest ikke trenger å reduseres. Dette skiller seg fra de fleste kostråd fra andre organisasjoner og land (9).

Ikke riktig bruk av GRADE

GRADE ble imidlertid utviklet for å evaluere kvaliteten av intervensjonsstudier. Alle ikke-kontrollerte studier er i starten gradert med lav eller veldig lav evidensgrad (10). For studier på kostholdsmønstre, aktivitet og røyking er imidlertid blindete, kontrollerte studier sjelden mulig – eller i det hele tatt ønskelig. Betyr det at man ikke kan fraråde høyt alkoholinntak, røyking, inaktivitet eller usunt kosthold?

Når man skal evaluere observasjonsstudier med GRADE, finnes det kriterier for å vekte opp evidensgraden, slik som dose–respons-effekter og sterke signifikante effektestimater. For kostholdsstudier har en tilpasset versjon kalt NutriGrade blitt anbefalt, der man vekter opp evidensgraden for risikoforskjeller mellom høyere og laveste kategori på 20 % eller høyere (11). Mange av analysene fra NutriRecs viste dose–respons-effekter som var høysignifikante og langt over 20 % ved moderate økninger i inntak (1). Forfatterne vektet imidlertid ikke evidensgraden opp fordi de mente at rødt og bearbeidet kjøtt kunne ha vært korrelert med andre kostfaktorer som kunne ha konfundert sammenhengen med sykdom og død.

Forfatterne kunne imidlertid ha undersøkt dette ved å gjøre stratifiserte analyser for studiene som var justert for ulike kostfaktorer, men ingen slike undergruppeanalyser ble gjort. Både målefeil og endringer i kjøttinntaket under oppfølgingstiden kan påvirke styrken på de observerte sammenhengene (12, 13). For eksempel økte relativ risiko for total dødelighet per porsjon per dag med rødt og bearbeidet kjøtt fra 1,05 til 1,11 til 1,25 i Nurses’ Health Study og fra 1,08 til 1,14 til 1,83 i Health Professionals Follow-up Study og for type 2-diabetes fra 1,10 til 1,14 til 1,44 ved å bruke repeterte kostholdsdata i stedet for en enkelt måling og etter korreksjon for målefeil. Foreløpig er det få studier med repeterte kostholdsdata og som har publisert risikoestimater korrigert for målefeil. Mye taler derfor for at de effektestimatene man ser i de fleste observasjonsstudier, er konservative estimater for den sanne underliggende effekten.

Bruken av GRADE-kriteriene i de nye metaanalysene har fått kritikk fra flere kostholdsforskere. Andre systemer for å klassifisere evidensstyrke, som for eksempel benyttes i de nordiske ernæringsanbefalingene, tar også hensyn til blant annet biologisk plausibilitet, mekanismer og eksperimentelle data. Bruker man den kostholdstilpassete versjonen NutriGrade eller evidensgradering utarbeidet av World Cancer Research Fund, som også inkorporerer eksperimentelle data i evalueringen (3, 14), blir evidensgraden av effekten av rødt og bearbeidet kjøtt på tidlige dødsfall vurdert som moderat til sterk.

Flesteparten av studiene som ble inkludert i analysene av rødt og bearbeidet kjøtt og total dødelighet, hadde lav risiko for seleksjonsskjevhet (bias) og skåret høyt på de fleste av kvalitetskriteriene de ble evaluert på (1). Studier som skåret høyt på alle kvalitetskriterier, viste tydelig at en 50 g økning i inntak av bearbeidet kjøtt per dag var forbundet med 20 % økning i risiko for tidlige dødsfall (12). Studiene de selv rangerte til å ha høyest kvalitet, kom altså til motsatt konklusjoner av hva NutriRecs selv gjorde. I tidligere metaanalyser er det funnet at et høyt inntak av rødt og bearbeidet kjøtt gir økt risiko for tidlig dødsfall (3), diabetes type 2 (13), tykktarmskreft (15, 16) samt hjerte- og karsykdommer (17).

Ikke egnet for norske forhold

Effektene som beskrives i figurer og tabeller i de nye metaanalysene, er delvis samsvarende med tidligere metaanalyser, men fortolkningen er forskjellig (1, 3). En viktig forskjell mellom NutriRecs’ og tidligere metaanalyser er at tidligere metaanalyser har presentert resultater per 50 g bearbeidet kjøtt og per 100 g ubearbeidet kjøtt per dag (3, 13), mens NutriRecs i stedet brukte 21 g per dag (eller 3 porsjoner à 50 gram per uke) som sammenligningsgrunnlag for bearbeidet kjøtt. Det er ikke uventet at dette gir en svakere effekt enn om de hadde brukt samme sammenligningsgrunnlag som i tidligere metaanalyser.

Men hvordan passer disse mengdene med norske forhold? I rapporten Utviklingen i norsk kosthold 2018 fra Helsedirektoratet (2) anslås det at inntaket av kjøtt i Norge er på 76 kg per person per år, hvorav rødt kjøtt står for 51 kg og hvitt kjøtt for 21 kg (i tillegg til noe kjøttbiprodukter). Supplerer man med data fra bl.a. den nasjonale kostholdsundersøkelsen Norkost 3 (2010–11), kan man anta at inntaket av bearbeidet kjøtt ligger på rundt 70 g/dag i gjennomsnitt, inntaket av hvitt kjøtt ligger sannsynligvis på ca. 30–60 g/dag og rødt ubehandlet kjøtt på rundt 50–70 g/dag (18). Omregnet tilsvarer det rundt ti porsjoner bearbeidet kjøtt per uke. Gjennomsnittlig inntak i Norge ligger altså mer enn tre ganger så høyt som sammenligningsgrunnlaget i de nye metaanalysene. Det er i tillegg mange som spiser langt over gjennomsnittlig mengde.

Tar vi utgangspunkt i et gjennomsnittlig norsk inntak av bearbeidet kjøtt sammenlignet med et kosthold uten bearbeidet kjøtt, er dette forbundet med en økning i relativ risiko for tidlig dødsfall på rundt 35 % ut fra datagrunnlaget til både nye og tidligere metaanalyser (1, 3). For en gjennomsnittlig norsk mann på 45 år vil en slik risikoøkning være forbundet med rundt tre års reduksjon i forventet levealder (19). I tillegg vil inntaket av rødt ubehandlet kjøtt være forbundet med ytterligere et års tap i forventet levealder. Dette er neppe ubetydelig i et samfunnsperspektiv. Selv om NTBs pressemelding 1. oktober 2019 fortalte at rødt kjøtt ikke er «så farlig likevel», sår ikke de nye metaanalysene tvil om de rådende kostrådene: Vi bør begrense inntaket av rødt og bearbeidet kjøtt (20).

Referanser

1.
Zeraatkar D, Han MA, Guyatt GH et al. Red and processed meat consumption and risk for all-cause mortality and cardiometabolic outcomes: A systematic review and meta-analysis of cohort studies. Ann Intern Med 2019; 171: 703–10. [PubMed][CrossRef]